Установление причинно следственной связи после медицинского вмешательства

Судебно-медицинская оценка причинно-следственной связи при проведении комиссионных экспертиз по материалам «врачебных» дел

Установление причинно следственной связи после медицинского вмешательства

Одной из важнейших задач судебно-медицинской экспертизы по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, является установление причинно-следственной связи.

Предметом дискуссий в настоящее время остается не только методика исследования причинных связей, но и сама возможность их анализа и оценки применительно к неблагоприятному исходу медицинской помощи.

Последствия медицинского происшествия в виде смерти пациента или причинения вреда его здоровью представляются вполне доступным объектом экспертизы, однако относительно противоположного полюса причинной связи в данный момент не наблюдается единства ни в научных кругах, ни в среде практикующих экспертов.

Высказываются различные точки зрения по поводу объекта, с которым экспертам надлежит устанавливать причинную связь.

Ряд авторов полагают возможным суждение о причинной связи с дефектами оказания медицинской помощи, выраженными в действии либо бездействии медицинских работников, другие считают подобные суждения выходящими за рамки экспертной компетенции и предлагают судить о причинной связи с процессом оказания медицинской помощи в целом.

Существование данной проблемы во многом предопределено действующим законодательством, поскольку ст. 58 Федерального закона от 21.11.

2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» возлагает на экспертов обязанность установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина, но не конкретизирует, какие именно события и факторы подлежат экспертному исследованию, а какие не подлежат. Вместе с тем как в законе, так и на практике отсутствуют достаточно четкие очертания компетенции судебного медика в рамках экспертизы по «врачебным» делам, т.е. предметная область применения специальных знаний при проведении экспертиз данного вида до сих пор не ограничена в той мере, в какой это необходимо для эффективного обеспечения потребностей правовых процедур.

Причинно-следственная связь есть категория, заимствованная из юридического оборота. Доказывание причинной связи необходимо как для уголовно-правовой квалификации деяний, так и для установления факта причинения вреда и определения размера его компенсации в гражданском процессе.

Причинная связь – это явление материального мира, элемент объективной реальности, и она не может быть полностью сведена к юридическим конструкциям, а для ее раскрытия недостаточно только правовых инструментов.

Познание причинной связи выходит за пределы правовой оценки в поле таких фактических обстоятельств, полноценное и достоверное суждение о которых невозможно без использования специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла, т.е. без проведения судебной экспертизы.

Частным случаем такой закономерности является проведение судебно-медицинской экспертизы по материалам «врачебных» дел.

Представляется уместным провести параллель с установлением причинной связи между повреждениями, выявленными в ходе судебно-медицинской экспертизы трупа, и наступлением смерти.

Такая связь устанавливается экспертами постоянно, и возможность ее установления, а равно наличие у экспертов профессиональной и процессуальной компетенции для разрешения подобных вопросов, не вызывают сомнений.

Эксперт соотносит данные, указывающие на непосредственную причину смерти (например, слабо выраженные трупные пятна, малокровие внутренних органов, пятна Минакова под эндокардом), с данными, указывающими на первоначальное звено в цепи процессов, приведших к смерти человека (например, ранение крупного кровеносного сосуда).

Предмет исследования при установлении причинной связи в рамках экспертизы по материалам «врачебного» дела не должен иметь существенных отличий от традиционного, классического подхода к исследованию причинной связи в судебно-медицинской экспертизе.

Как правило, камнем преткновения становится потребность включить в цепочку причинной связи дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи, а тем более действия (бездействие) медперсонала. Однако на самом деле экспертам не нужно этого делать.

Судебно-медицинский анализ должен начинаться не с оценки сознательно-волевых актов действия либо бездействия (фактические обстоятельства) и не с характеристики допущенного дефекта как противоправного деяния (правовая оценка), поскольку ни то ни другое в компетенцию экспертов не входит.

Судебно-медицинская оценка должна иметь отправной точкой те проявления ненадлежащего врачевания, которые представляют собой нарушения анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия дефектов оказания медицинской помощи как фактора внешней среды.

Именно проявления неправильных действий либо ошибочного бездействия медработников в организме пациента должны подвергаться судебно-медицинской оценке. Подобно тому, как при проведении экспертизы трупа эксперт устанавливает причинную связь смерти с повреждениями, а не с конфликтом, возникшим между причинившим их лицом и потерпевшим, аналогичным образом в рамках экспертизы по «врачебному» делу следует анализировать причинную связь смерти с теми явлениями и процессами, которые возникли в организме больного в результате некачественно оказанной медицинской помощи (анафилактический шок, кровопотеря, перитонит и т.д.). При таком подходе становится очевидной роль судебного медика в экспертной комиссии, поскольку вопросы танатогенеза находятся именно в его компетенции, а не в ведении врачей-клиницистов, равно как и установление степени тяжести вреда здоровью пациента.

Необходимо подчеркнуть, что причинная связь должна быть установлена экспертами между смертью (иным неблагоприятным исходом) и патологическими процессами, явившимися результатом выполнения либо невыполнения конкретных медицинских вмешательств.

Устанавливать причинную связь с «оказанной медицинской помощью», как это нередко встречается в заключениях экспертиз, нецелесообразно.

Оказание медицинской помощи в целом – это ряд последовательных событий, нередко произошедших в нескольких лечебных учреждениях, в разное время и с участием разных лиц.

Нужно помнить о юридическом значении судебно-медицинской экспертизы вообще и причинной связи в частности. Доказательственную ценность представляет вывод о причинной связи с результатами диагностики и лечения на конкретном этапе оказания медицинской помощи, результатами конкретного медицинского вмешательства, процедуры, операции и т.п.

Такой вывод дает возможность в дальнейшем следственным путем установить лицо, подлежащее привлечению к уголовной ответственности, либо, напротив, снять все подозрения с медработника, если причинная связь отсутствует, а также определить надлежащего ответчика по гражданскому иску.

Абстрактный вывод о причинной связи с оказанной медицинской помощью не отвечает потребностям правовой процедуры и создает предпосылки для судебных ошибок, особенно в случае, если причинная связь установлена.

Надлежаще оказанная медицинская помощь тоже может привести к неблагоприятному исходу, в том числе к смерти пациента, даже при отсутствии каких-либо дефектов и нарушений, когда имеет место реализация обоснованного риска медицинских вмешательств. Однако юристы понимают это далеко не всегда, поэтому экспертам не стоит оставлять на откуп правоприменителю слишком много.

Вывод о причинной связи должен указывать на конкретный этап медицинского процесса, конкретную медицинскую услугу, давая тем самым возможность уполномоченным органам и должностным лицам установить время и место ее оказания, а также лиц, ответственных за неблагоприятный исход, либо убедиться в необоснованности претензий к качеству оказанной медицинской помощи.

При проведении судебно-медицинских экспертиз по «врачебным» делам экспертам следует ориентироваться на методические рекомендации «Порядок проведения СМЭ и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи», утвержденные главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России А.В. Ковалевым, согласно которым: «…установление наличия или отсутствия причинной (прямой) связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступлением у пациента неблагоприятного исхода для экспертной комиссии является обязательным». В методических рекомендациях говорится именно о конкретных действиях (бездействии) медработника, с которыми необходимо устанавливать причинную связь. При этом эксперты должны удерживать предмет своего исследования и выводы в рамках компетенции, т.е. в пределах применения специальных знаний, анализируя результаты и проявления медицинских вмешательств в организме пациента, их влияние на исход, а не сознательно-волевые и фактические характеристики действий как таковых.

Источник: https://www.forens-med.ru/book.php?id=5612

Обзор практики рассмотрения судами Красноярского края споров, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг (извлечение)

Установление причинно следственной связи после медицинского вмешательства

Обзор документа

Обзор практики рассмотрения судами Красноярского края споров, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг (извлечение)

I. Статистика. Нормативная база

Право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь закреплено в ст.41 Конституции РФ. Оно включает в себя возможность получения гарантированного объема бесплатной медицинской и лекарственной помощи, а также платных медицинских услуг сверх гарантированного объема.

При оказании медицинской помощи высока вероятность причинения вреда жизни или здоровью пациента как вследствие непрофессиональных действий медицинских работников, так и в силу ряда объективных факторов: недостаточной материально-технической оснащенности многих государственных и муниципальных лечебных учреждений, относительно недавнего появления и развития частной медицины, неизученности многих серьезных заболеваний и пр. В свою очередь, повышение уровня правовой грамотности населения способствует неуклонному росту количества обращений граждан в суды, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг.

Статистика. При проведении обобщения судебной практики по спорам, связанным с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, изучено 63 гражданских дела, рассмотренных судами края в 2004 г. и первом полугодии 2005 г., что составляет 0,09% от общего количества дел за указанный период (67916).

Большую часть (54) составили дела по искам потерпевших о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда в связи с ненадлежащим оказанием бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Кроме того, были рассмотрены 4 дела о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда в связи с ненадлежащим оказанием платных медицинских услуг, 2 дела по искам граждан к страховым медицинским организациям о расторжении договоров добровольного медицинского страхования и взыскании убытков, 3 дела по искам граждан к лечебным учреждениям о возмещении расходов, связанных с получением платной лекарственной помощи.

Из изученных дел 41 дело окончено вынесением решения, 13 дел прекращены в связи с отказом истца от иска, по 4 делам судом утверждены мировые соглашения и в 5 случаях иск оставлен без рассмотрения в связи с неявкой истца. В кассационном порядке обжаловано 15 решений, 14 – оставлены судебной коллегией по гражданским делам краевого суда в силе, 1 решение отменено. Определения кассационной инстанции не обжаловались.

Нормативную базу отношений по оказанию медицинской помощи составляют Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993 г.); Закон РФ “О медицинском страховании граждан в РФ” (1991 г.); Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (утверждается Правительством РФ ежегодно) и иные акты в сфере здравоохранения.

В частности, в ст.

31 Основ законодательства об охране здоровья граждан перечислены основные права пациента при обращении за медицинской помощью и ее получении: уважительное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; выбор врача и лечебно-профилактического учреждения; обследование и лечение в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и пр. Правильное рассмотрение споров по поводу ненадлежащего лечения предполагает исследование вопроса о соблюдении вышеперечисленных прав пациента, поскольку все они являются гарантиями его права на здоровье.

Статьей 27 Закона РФ “О медицинском страховании граждан в РФ” урегулированы вопросы ответственности страховых медицинских организаций и лечебных учреждений перед застрахованным (пациентом) за предоставление своевременной и качественной медицинской помощи: страховщик несет ответственность за выполнение условий договора медицинского страхования, то есть организацию и своевременное финансирование оказания медицинской помощи, ее доступность, а лечебное учреждение – за объем и качество медицинских услуг, их безопасность для пациента.

В соответствии с п.2 ст.779 Гражданского кодекса РФ оказание платных медицинских услуг регулируется положениями гл.39 Кодекса о договоре возмездного оказания услуг и §§ 1, 2 гл.37 Кодекса о договоре подряда, если это не противоречит существу отношений по оказанию медицинской помощи.

Например, с помощью положений о договоре подряда могут определяться права заказчика в случае оказания медицинской услуги с недостатками: потребовать безвозмездного устранения недостатков; безвозмездного повторного оказания услуги; соразмерного уменьшения цены; возмещения собственных расходов, понесенных на устранение недостатков силами третьих лиц (п.1 ст.723, п.1 ст.737 ГК РФ); отказаться от договора и потребовать возврата уплаченной суммы (ст.739, п.3 ст.503 ГК РФ). К отношениям медицинского учреждения с гражданином, заказывающим (получающим) платную медицинскую услугу, также подлежат применению Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (1996 г.) и нормы Закона РФ “О защите прав потребителей” (1992 г.).

II. Споры о возмещении вреда жизни и здоровью

Среди изученных дел большую часть составили иски граждан о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда преимущественно к муниципальным учреждениям здравоохранения.

Условия и порядок возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью, определяются положениями §§ 1, 2 гл.59 Гражданского кодекса РФ. Возмещение вреда по правилам гл.

59 ГК РФ производится и в тех случаях, когда вред жизни или здоровью гражданина был причинен при оказании платных медицинских услуг по договору (при исполнении договорных обязательств), если только договором не предусмотрен более высокий размер ответственности (ст.1084).

Специальные правила для возмещения вреда, причиненного жизни, здоровью или имуществу гражданина (потребителя) вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, предусмотрены § 3 гл.59 ГК РФ.

В соответствии со ст.ст. 1095-1097 ГК РФ, п.3 ст.12 и п.п. 1-4 ст.14 Закона РФ “О защите прав потребителей” такой вред подлежит возмещению исполнителем услуги в полном объеме независимо от его вины (за исключением случаев, предусмотренных ст.1098 ГК РФ, п.5 ст.

14 Закона РФ “О защите прав потребителей”).

Правила данного параграфа применяются к тем медицинским услугам, которые могут содержать в себе скрытые недостатки и проявлять свои опасные свойства в течение установленного исполнителем срока службы: стоматологические услуги, работы по протезированию, установке имплантатов и т.п.

Для возникновения обязательства по возмещению вреда необходима совокупность условий: наличие вреда жизни или здоровью гражданина, противоправность действий (бездействия) медицинского учреждения, причинно-следственная связь между противоправным поведением и наступившим вредом, вина причинителя вреда (ст.1064 ГК РФ).

Вред жизни и здоровью. Моральные страдания

Признаками наличия вреда здоровью могут быть телесные повреждения, то есть нарушение анатомической целостности органов и тканей или их физиологических функций, возникновение и развитие заболеваний, патологических состояний и пр.

При повреждении здоровья потерпевший в полной мере или частично теряет способность к труду, соответственно, лишается заработка, вынужден затрачивать средства на лечение, протезирование, санаторно-курортное лечение и т.д.

Именно материальные затраты такого рода и образуют имущественный вред, причиненный здоровью гражданина.

При причинении вреда жизни или здоровью гражданина он также имеет право на компенсацию моральных страданий, которые могут выражаться в физической боли, связанной с причиненным увечьем или иным повреждением здоровья, длительным неадекватным лечением заболевания, либо в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, распадом семьи и т.д. Порядок компенсации морального вреда регулируется положениями § 4 гл.59 ГК РФ.

В отношении повреждения здоровья пациента, причиненного при оказании ему медицинской помощи, следует отметить, что оно может быть как прямым результатом медицинского воздействия, так и заключаться в ухудшении уже имеющегося заболевания в результате ненадлежащей или несвоевременной медицинской помощи.

Источник: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/18553000/

Судебно-экспертное установление причинно-следственной связи между ненадлежащим лечением и наступлением вредных последствий

Установление причинно следственной связи после медицинского вмешательства

Обязательным условием наступления ответственности является наличие причинно-следственной связи между противоправным деянием медицинского работника (учреждения), выразившемся в ненадлежащем лечении и наступившими вредными последствиями. Иногда, несмотря на кажущуюся очевидность такой связи, установить ее довольно сложно. В ряде случаев у судебно-медицинской экспертной комиссии появляются данные, позволяющие исключить такую связь.

Гр-н В. обратился в суд с иском к городской клинической больнице о возмещении морального ущерба в размере 100 млн руб.

Свои требования он обосновывал тем, что врачами больницы во время нейрохирургической операции по поводу грыжи межпозвоночного диска было допущено повреждение дурального мешка, приведшее к развитию послеоперационной кисты и стойкого болевого синдрома. Это потребовало проведения повторной операции на позвоночнике и в итоге привело к наступлению инвалидности.

При изучении материалов дела и медицинских документов комиссией было установлено, что гр-н В. в течение многих лет жаловался на боли в поясничном отделе позвоночника, которые в последние три года стали более интенсивными.

С жалобами на резкий болевой синдром гр-н В.

был госпитализирован в больницу, где ему была диагностирована грыжа межпозвоночного диска между V поясничным и I крестцовым позвонками со сдавлением корешков конского хвоста спинного мозга, по поводу чего больному была произведена первая операция.

Вместе с тем экспертная комиссия считает, что отмеченный у больного стойкий болевой синдром был обусловлен не только грыжей диска и спаечным процессом в прилежащих тканях на этом уровне (в который был вовлечен корешок спинного мозга), но и изменениями в других межпозвоночных дисках поясничного отдела позвоночника (протрузия дисков между I и II и II и III позвонками), также диагностированными в больнице при магнитно-резонансной томографии.

Показанием к повторной операции явились наличие стойкого болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника и рентгенологически обнаруженная в области ранее выполненного хирургического вмешательства киста, соединяющаяся с каудальным (хвостовым) отделом субарахноидального пространства.

Ретроспективный анализ медицинских документов дал основание экспертной комиссии считать, что причиной образования кисты явилось повреждение твердой мозговой оболочки при выполнении операций в городской клинической больнице, которая и обусловливала в определенной мере сохранение болевого синдрома.

Однако связывать сохранение в последующем стойкого болевого синдрома только с послеоперационной кистой нельзя, поскольку удаление кисты во время повторной операции не привело к исчезновению (уменьшению) болевого синдрома.

Последний в большей степени был обусловлен деформирующими изменениями позвоночника (в том числе в области хирургических вмешательств) с вовлечением в процесс корешков спинного мозга и их сдавлением.

Таким образом, экспертная комиссия не усматривает прямой причинной связи между наступлением инвалидности г-на В. и проведенной ему нейрохирургической операцией.

Труднее определить наличие причинной связи в случаях, когда ненадлежащее лечение и неблагоприятный исход разделены во времени или когда вред вызван действием целого ряда факторов, условий и обстоятельств, усложняющих ситуацию.

Гр-н К.

обратился в суд с иском к лечебному учреждению, мотивируя свои требования тем, что ему причинен моральный вред в связи со смертью матери, наступившей в результате ненадлежащего оказания ей медицинской помощи в данном лечебном учреждении.

Больная В. поступила в лечебное учреждение в плановом порядке для операции по поводу грыжи средней линии живота. Во время операции была повреждена стенка тонкой кишки, что впоследствии явилось причиной диффузного перитонита и смерти.

На разрешение комиссионной судебно-медицинской экспертизы в общей сложности было поставлено 23 вопроса, которые главным образом сводились к оценке качества медицинской помощи, выявлению ее дефектов и их связи с наступлением смерти больной.

Судебно-медицинская комиссия с участием специалистов (двух хирургов и анестезилога-реаниматолога), изучив материалы дела и медицинские документы, в соответствии с вопросами определения суда пришла к следующим выводам:

1. Абсолютными показаниями к операции больной В. могли являться либо ущемление грыжи в грыжевых воротах, либо кишечная непроходимость. В данном случае абсолютных показаний к грыжесечению у больной не было.

Наличие сопутствующей патологии у больной (гипертоническая болезнь, атеросклероз магистральных артерий, коронаросклероз, эмфизема легких, состояние после нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, ожирение) не являлось абсолютным противопоказанием для операции. Однако данная патология утяжеляла степень оперативно-анестезиологического риска, увеличивала возможность развития в послеоперационном периоде осложнений деятельности сердечнососудистой системы и могла повлиять на наступивший летальный исход.

2. В момент выделения грыжевого мешка при операции у больной был вскрыт просвет тонкой кишки. Это осложнение было диагностировано во время операции и не является неизбежным при подобного рода оперативных вмешательствах.

Тактика и доступ при проведении грыжесечении у больной выбраны правильно.

Комиссия считает, что повреждение тонкой кишки во время операции возникло в результате недостаточно тщательного препарирования тонкой кишки от спаек и сращений оперирующим хирургом.

В таких случаях следует использовать гидравлическую препаровку, которая позволяет избежать травм стенки кишки, сосудов и других анатомических образований.

  • 3. Несмотря на определенную степень риска повреждения кишечника у больной во время операции (в связи с наличием спаечного процесса в брюшной полости после многочисленных оперативных вмешательств на передней брюшной стенке), возможность проведения грыжесечения в области срединной линии живота без повреждения тонкой кишки в условиях данного лечебного учреждения не исключалась. Однако у членов экспертной комиссии не имеется объективных критериев, которые позволили бы прогнозировать благоприятный исход операции даже в том случае, если бы она и не сопровождалась повреждением тонкой кишки.
  • 4. Не все меры профилактики, предупреждающие повреждение тонкой кишки и возможные последующие осложнения, были предприняты оперирующим хирургом. В частности, не была произведена гидравлическая препаровка петель кишечника, не была отграничена от свободной брюшной полости ушитая часть поврежденной кишки (тампоны, отграничение большим сальником, фиксация к передней брюшной стенке).
  • 5. Клинические признаки перитонита проявились на четвертые сутки после первой операции. При появлении признаков перитонита вследствие несостоятельности швов кишечника больной была показана экстренная повторная операция (релапаротомия).

Тактика консервативного ведения пациентки при наличии симптомов перитонита не может считаться оправданной. Задержка с проведением повторной операции, допущенная в клинике ответчика, способствовала развитию патологического процесса (воспаления брюшины – перитонита) и могла увеличить вероятность неблагоприятного (летального) исхода.

  • 6. Учитывая общее состояние больной, в том числе и наличие сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, а также повреждение стенки тонкой кишки на операции, больной было нецелесообразно ушивать наглухо послеоперационную рану на передней брюшной стенке.
  • 7. При лечении больной В. имели место следующие тактико-лечебные недостатки: оперативное лечение в плановом порядке грыжи белой линии живота показано не было; оперирующим хирургом не использовалась гидравлическая препаровка тканей; не произведена нозоинтестинальная интубация при первой операции; послеоперационная рана ушита наглухо; задержка с повторной операцией на 1-е сутки после появления симптомов воспаления брюшины; не может считаться оправданным ранний перевод больной на самостоятельное дыхание после повторной операции (релапаротомии), поскольку при разлитом перитоните развивается респираторный дистресс-синдром, проявляющийся некардиогенным отеком легких и артериальной гипоксемией, для коррекции которой и необходимо проведение искусственной вентиляции легких.
  • 8. Появление в терминальном периоде диффузного перитонитаубольной, артериальной гипотонии и тахикардии объясняется развитием инфекционно-токсического шока (гиподинамическая стадия). Неврологические нарушения связаны с отеком головного мозга и перенесенным в прошлом нарушением мозгового кровообращения.
  • 9. Смерть больной В. наступила от полиорганной недостаточности, развившейся в результате осложнений оперативного лечения. Наличие значительного количества тактико-лечебных недостатков, допущенных врачами лечебного учреждения, в значительной мере обусловило неблагоприятный исход лечения больной, страдавшей при жизни рядом тяжелых сопутствующих заболеваний.

Таким образом, если несколько причин привели к определенному следствию, необходимо не только установить, какие обстоятельства являлись причиной неблагоприятного исхода, но и определить, какое значение имело каждое из этих действий (бездействия).

Лечебное учреждение признается виновным, если установлена вина его работников, выражающаяся в ненадлежащем (виновном) исполнении своих служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи.

Когда врач или иной медицинский работник был осужден судом за неправильное отношение к своим обязанностям или на него наложено дисциплинарное взыскание, то вопрос о вине лечебного учреждения не вызывает сомнения: установление вины в приговоре или приказе имеет доказывающее значение при рассмотрении гражданского дела об ответственности лечебного учреждения. Лечебные учреждения, возместившие вред пациенту, имеют право регресса (обратного требования) к своим виновным работникам.

Анализ вопросов, решаемых по так называемым врачебным делам, свидетельствует о главенствующей роли судебно-медицинской экспертизы в гражданском судопроизводстве, а также о ее возможностях, которые могут (должны) быть использованы учреждениями здравоохранения, страховыми компаниями, правовыми и другими органами для решения самых различных вопросов, относящихся к оказанию медицинской помощи на всех ее уровнях.

Источник: https://studme.org/180707246828/pravo/sudebno-ekspertnoe_ustanovlenie_prichinno-sledstvennoy_svyazi_mezhdu_nenadlezhaschim_lecheniem_nastupleniem

“Медицинское право и этика”, 2004, N 1

ПРОБЛЕМА УСТАНОВЛЕНИЯ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ СВЯЗЕЙ

В МЕДИЦИНСКОМ СУДЕБНОМ ПРОЦЕССЕ

Опыт медицинских судебных процессов, накопленный в нашей стране за последние 5-8 лет, выявил острую проблему установления причинно-следственных связей между недостатками медицинской помощи и наступлением вреда здоровью или смерти больного. Как правило, установление такой связи ставится на усмотрение экспертиз.

Приведем пример. Врач скорой помощи не диагностировал у больного инфаркт миокарда, однако решил госпитализировать с диагнозом “Гипертонический криз”.

Испытывая сильные загрудинные боли, больной спустился пешком с четвертого этажа своего дома до машины “03”, где через пять минут умер. На вскрытии – отрыв верхушки сердца на фоне обширного инфаркта миокарда. Родственники подали иск на врача, обвиняя его в смерти пациента.

Суд должен был понять, связан ли возникший разрыв сердца на фоне инфаркта с отказом врача транспортировать больного на носилках?

Очевидно, ответ на этот вопрос непрост. В данном конкретном случае эксперты стали на сторону врача. Они указали на крупный тромб в просвете коронарного сосуда, обширную зону некроза мышечной ткани, назвав их причиной разрыва миокарда.

Здравый смысл, однако, подсказывает, что в данном случае разрыв мог быть спровоцирован повышением внутриполостного давления крови вследствие дополнительной физической нагрузки при спуске по лестнице.

Эксперты не указали на этот фактор в своем заключении, что и определило решение суда.

Между тем в гражданском деле, в отличие от уголовного, невозможность полностью исключить отсутствие причинно-следственной связи может говорить в пользу истца.

Проблема установления причинно-следственных связей в медицинском судебном процессе имеет глубокие корни.

Многие связывают ее с тем, что практически все судебные экспертизы проводятся в территориальных Бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ), которые являются учреждениями здравоохранения и подчинены органу здравоохранения субъекта Российской Федерации. Естественно, что местные СМЭ дают, как правило, оправдательные для медиков заключения.

ГПК РФ и УПК РФ представляют судьям первой инстанции свободно выбирать экспертов и экспертные организации.

Тем не менее, суды назначают не “судебную экспертизу”, как того требует Закон “О государственной судебно-экспертной деятельности”, а “судебно-медицинскую экспертизу”, поручая ее проведение местному учреждению здравоохранения – Бюро судебно-медицинской экспертизы. В Приказе Министерства здравоохранения РФ от 03.11.

99 бюро СМЭ обозначено как “учреждение здравоохранения особого типа”, которое входит в территориальную систему здравоохранения. Данное обстоятельство не может гарантировать его полную независимость от родного ведомства, что необходимо учитывать судам при назначении экспертизы. Территориальные органы здравоохранения не заинтересованы в получении пациентами компенсационных выплат из своего бюджета, не говоря уже о нежелательности ухудшения своих статистических и отчетных показателей.

Согласно ст. 57 УПК, в качестве эксперта может быть вызвано любое лицо, обладающее необходимыми познаниями для дачи заключения. Следовательно, в России выбор судебных экспертов полностью отнесен на судебное усмотрение и не ограничивается ведомственными рамками.

Поэтому в целях надлежащей защиты прав граждан, обращающихся за судебной защитой, можно и нужно использовать предоставленные законом возможности для обеспечения максимальной независимости экспертного заключения. Таким образом, назначение судебной экспертизы имеет ряд существенных особенностей.

Среди них выбор экспертов и экспертных организаций имеет первостепенное значение, поскольку ответчик (учреждение здравоохранения) и эксперты, как правило, принадлежат к одному территориальному ведомству здравоохранения.

Для обеспечения реальной независимости экспертов целесообразно назначать проведение судебных экспертиз в независимых экспертных организациях (в частности, в лабораториях судебной экспертизы Минюста России), которые имеются в большинстве областей России, либо направлять дела для производства экспертизы в другие регионы.

Выбирая эксперта для судебной экспертизы, следует руководствоваться уровнем его компетентности в той области медицины, к которой относится конкретный процесс. Судьи должны убедиться в том, что эксперт является компетентным лицом, имеет опыт именно в той медицинской специальности, о которой идет речь в конкретном деле.

Приведем еще один пример. Умер пациент, много лет страдавший язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной деформацией пилородуоденальной зоны и стенозом привратника. За две недели до смерти больной обращался к врачу, жалуясь на типичные боли; ему сделали ЭГДС, язву не обнаружили – только рубцы, поэтому в госпитализации больному отказали, рекомендовали соблюдение диеты.

Жена покойного подала иск в суд, полагая, что своевременно начатое лечение язвы спасло бы ее мужа. Эксперты, назначенные судом первой инстанции, в своем заключении указали на чрезвычайную сложность случая, которая не позволила врачу, делавшему ЭГДС, разобраться в анатомической ситуации.

Он принял деформированный пилорический отдел желудка за деформированную же луковицу двенадцатиперстной кишки, в которую не смог приникнуть из-за стеноза привратника. Кроме того, они считали, что даже своевременное лечение не смогло бы предотвратить кровотечение из гигантской глубокой язвы.

Встает вопрос: приходилось ли этим экспертам когда-нибудь делать ЭГДС при стенозе привратника и наблюдать в визуальной динамике течение гигантских язв? Сколько подобных случаев встречалось в их практике? Существуют ли у эндоскопистов специальные приемы в работе, которые позволяют ориентироваться в грубо измененном рубцами пилородуоденальном канале? И т.д.

Очевидно, только опытный специалист может прояснить возникшую ситуацию. Однако суд первой инстанции удовлетворился заключением экспертов, не выяснив уровня их компетенции в эндоскопической гастроэнтерологии. В результате гражданский иск жены умершего пациента был отклонен.

Суд следующей инстанции пересмотрел дело в пользу истицы.

Судья назначил новую экспертизу с привлечением опытных экспертов-гастроэнтерологов из другого ведомства, которые указали на то, что при стенозе привратника пациенту следовало бы провести рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки, которая могла бы выявить язву. Эксперты также сочли, что своевременная госпитализация и активное противоязвенное лечение в течение двух недель могли предотвратить смертельное язвенное кровотечение.

Помимо предвзятости и некомпетентности экспертов в медицинском судебном процессе нередко встает проблема отношения экспертов, а вслед за ними и судей, к прямым и косвенным причинно-следственным связям. Прямые связи трактуются однозначно: действия врача привели к вреду здоровья. Если бы этих действий не было, не было бы и вреда. Прямая связь прямо подсказывает суду решение.

Иное дело, если эксперт выявляет косвенную связь между действиями врача и нарушением здоровья, когда неверное действие медиков были одним из факторов, приведших к неблагоприятным последствиям. Уголовное право базируется на прямых связях. Гражданское право должно учитывать и косвенные взаимосвязи. Во всяком случае, такая точка зрения достаточно распространена среди правоведов.

Рассмотрим последний пример, ярко демонстрирующий сложность выявления причинно-следственных связей. Вспомним известную сказку о репке. Предположим, что она росла на огороде. Была уникальна своими размерами, и ее хозяин ожидал получить за нее большой приз. Однако репку вырвали из земли, погубили. Хозяин подал иск на хулиганов: Дедку, Бабку, Внучку, Жучку, Кошку и Мышку.

Кто же из них вырвал репку? Дедка? – но ведь в сказке четко сказано: “Тянет Дедка потянет, а вытянуть не может?” Бабка? – она тоже не смогла вытянуть репку, даже вместе с Дедкой. Так мы дойдем до мышки. Она пришла, и репка погибла. Может быть, она во всем виновата?

Читатель, Вам не напоминает это судебные медицинские процессы, когда виновным объявляют врача, который самым последним лечил больного? Медицинское сообщество должно предложить судьям свой вариант решения этой задачки. Пока ее не решили другие.

Врач-эксперт

страховой организации

А.Н.КУЗНЕЦОВ

Ассоциация содействует в оказании услуги в продаже лесоматериалов: штакетник по выгодным ценам на постоянной основе. Лесопродукция отличного качества. Скачать: Статья. Проблема установления причинно-следственных связей в медицинском судебном процессе
Скачать: Статья. Проблема установления причинно-следственных связей в медицинском судебном процессе

Источник: http://www.alppp.ru/law/osnovy-gosudarstvennogo-upravlenija/administrativnye-pravonarushenija-i-administrativnaja-otvetstvennost/20/statja--problema-ustanovlenija-prichinno-sledstvennyh-svjazej-v-medicinskom-sudebnom-proce.html

Всё о кредитах
Добавить комментарий